MẪU BÁO CÁO

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC

TTYT HUYỆN ...........................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BÁO CÁO

Hoạt động chương trình Tâm thần tháng………/201…

Tên đơn vị báo cáo :................................................................

Thời gian báo cáo từ ngày: ....../......./201..... đến: ......./......./201.....

I.Tổ chức chương trình tâm thần (đến ngày làm báo cáo)

1, Dân số chung. .................................................................................

2, Số xã, Thị trấn thực hiện chương trình : ......................./Tổng số xã......

3, Biên chế cán bộ( Huyện, xã): Tổng sô:.....................

trong đó: Bác sỹ.............Dược sỹ........

Cán bộ tâm lý lâm sàng...................Điều dưỡng.....................Cán bộ khác:.........

II. Hoạt động phát hiện, giám sát :

Số lượt người đến khám : .................................................

Số bệnh nhân được giám sát điều trị:.................................

Số lượt người được cấp thuốc đều 2lần/tháng :.................

Số lượt người được cấp thuốc không đều:..........................

Số người được Test tâm lý:.................................... ..............

Số bệnh nhõn gõy rối:..........................................................

Số bệnh nhân đi lang thang:.................................................

Số bệnh nhõn nhốt xớch:........................................................

Số bệnh nhân được PHCN:....................................................

Số bệnh nhân chuyển BVTT điều trị.....................................

III. Bệnh nhân quản lý:

Phõn
loại

T.số B/N
tháng trước

BN phỏt
hiện mới

B/N chuyển
đi nơi khác

B/n Tử
vong

T. Số B/N
hiện cũn

Số bệnh nhân hiện đang điều trị

Số B/N khụng cũn điều trị

Tỡnh hỡnh uống thuốc
trong thỏng

Kết quả điều trị

Do ổn định

( Chỉ giỏm sỏt)

Do gia đỡnh
khụng quan
tõm

Bỏ đi

Đều

Không đều

Ngắt quóng

Ổn định

Chưa ổn định

Diễn biến nặng

TTPL

ĐK +
ĐKTT

Trầm cảm

BN Chẩn
đoánkhác

Tổng

IV. Tình hình sử dụng thuốc:

STT	Tờn thuốc, nồng	Đơn	Số	Số lượng	Tổng	Số lương	Số	Ghi
	độ, hàm lượng	vị	lượng	nhập	Cộng	đó xuất	lượng	chỳ
		tớnh	tồn	trong		trong	tồn
			đầu kỳ	kỳ		kỳ	cuối kỳ
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Aminazin 25mg	Viờn
2	Haloperidol 1,5mg	Viờn
3	Levomepromazin 25 mg	Viờn
4	Amtritylin 25mg	Viờn
5	Phenitoin	Viờn
6	Gardenal 100mg	Viờn
7	Gardenal 10mg	Viờn
8	Dalekin 200mg	Viờn
9	Olanzapin 10 mg	Viờn
10	Carbamazepin 200mg	Viờn
11
12
13
	Tổng cộng

V. Ý kiến đề nghị và nhận xét:

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Ngày tháng năm 201….

NGƯỜI LÀM BÁO CÁO LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ

TTYT HUYỆN ...........................

TYT XÃ:...........................